Urticaria Pigmentosa
De meest voorkomende vorm van Mastocytose

Urticaria pigmentosa (UP) is de meest voorkomende vorm van mastocytose. Andere cutane vormen kunnen zijn: teleangieëctasia macularis eruptiva perstans, solitair mastocytoom (komt met name voor bij kinderen) en diffuse cutane mastocytose (zeer zeldzaam). Mocht uw patiënt één van deze vormen hebben dan is deze informatie ook van toepassing.

Mastocytose
 

Mastocytose is een ziekte die wordt gekenmerkt door een pathologische stijging van mestcellen in verschillende weefsels (huid, milt, lever, maagdarmkanaal en beenmerg). De symptomen variëren afhankelijk van de betrokken organen. Geschat wordt dat er per jaar 100 nieuwe patiënten met mastocytose worden gediagnosticeerd in Nederland. Mastocytose kan zich op verscheidene manieren uiten. De meest gangbare classificatie is die van Metcalfe¹⁾  , zie tabel 1. Hierop is recent weer een aanpassing geweest. ²⁾ 
Mastocytose is geen erfelijke ziekte. Er zijn echter wel een aantal familiaire gevallen beschreven. Deze gevallen vormen waarschijnlijk een subgroep binnen de mastocytose.

Urticaria pigmentosa
 

Urticaria pigmentosa is voor het eerst beschreven door Nettleship en Tay in 1869. ³⁾ UP wordt gekarakteriseerd door min of meer symmetrisch voorkomende kleine roodbruine maculae of papulae die meestal opzwellen na wrijving. Dit wordt het teken van Darier genoemd. ⁴⁾ UP is de meest voorkomende vorm van mastocytose. UP komt evenveel bij mannen als bij vrouwen voor. Er wordt een onderscheidt gemaakt in een infantiele vorm (leeftijd onder de puberteit) en een volwassen vorm (leeftijd boven de puberteit).
65% van de UP-gevallen komt voor bij jonge kinderen en gaat gepaard met een goede prognose met regressie van de laesies bij ongeveer 80 procent van de kinderen bij het bereiken van de puberteit. ⁵⁾  Wanneer UP op oudere leeftijd ontstaat kan er gehele remissie optreden ⁶⁾, echter dit is minder waarschijnlijk.

In de meeste gevallen treedt stabilisering of uitbreiding van de mastocytose op. De ziekte kan echter systemisch worden. De kans hierop is onduidelijk. In verschillende onderzoeken varieert de kans hierop van 10 tot 70 procent voor patiënten met UP ⁷⁾. De oorzaak van de verschillende percentages hangt samen met de moeite die wordt gedaan om systematisatie aan te tonen. ⁸⁾  Als Als systematisatie wordt aangetoond gaat het meestal om indolente systemische mastocytose (categorie II, tabel 1). Dit heeft voor de patiënt weinig gevolgen aangezien de behandeling symptomatisch blijft. Echter in deze categorie zijn de symptomen wel zeer divers. Variërend van milde klachten (grootste groep) tot invaliderende klachten die niet met de gangbare symptomatische therapie te behandelen zijn.
Van belang is het om in de groep UP-patiënten diegenen op te sporen die vallen in categorie III-V (tabel 1). Dit is het meest cruciale punt voor een patiënt met UP.

Etiologie
 

Mestcellen ontwikkelen zich van de pluripotente proggenitorcellen (CD34+) in het beenmerg en bestaan uit twee fenotypen, gebaseerd op de aanwezigheid van de protaesen trypsine en chymotrypsine. De meerderheid van de mestcellen in de huis bevatten beide protaesen. ¹¹⁾
Voor een normale ontwikkeling van de mestcel is een interactie nodig tussen het cytokine stamcelfactor (SCF) en de c-kit receptor. Vanuit het beenmerg migreren mestcellen door het bloed en de lymfe naar de weefsels om daar verder uit te rijpen tot gegranuleerde cellen. SCF stimuleert tevens de proliferatie van menanocyten en de synthese van melanine. Dit veroorzaakt de typische hyperpigmentatie van de UP-laesies.

De oorzaak van proliferatie van mestcellen bij mastocytose is nog onbekend. Er wordt hiernaar veel onderzoek gedaan. De belangrijkste hypothese van (mede)oorzaak van mastocytose is een mutatie in het c-kit proto oncogen. dit gen codeert voor de c-kit receptor, welke tot expressie komt op hematopoïetische stamcellen, mestcellen, melanocyten en kiemcel lijnen. SCF is de ligand voor de c-kit receptor en is essentieel voor de proliferatie en de differentiatie van mestcellen vanuit het beenmerg. Onderzoek heeft bij patienten met mastocytose mutaties in het c-kit proto oncogen aan getoond. ⁹⁾ De meest voorkomende is de Asp816 ->Val mutatie. Deze mutaties worden gevonden in perifere mononucleaire bloedcellen, milt of huidlaesies van patienten met mastocytose. In onderzoek met mestcel leukemie lijnen is gebleken dat deze mutatie leidt tot een SCF- onafhankelijke activering van de c-kit receptor. Dit leidt tot mestcel proliferatie. ¹⁰⁾ 

Mastocytose is een heterogene ziekte, hetgeen blijkt uit de diverse presentaties. (tabel 1) De c-kit proto oncogen mutatie zal een rol spelen, maar kan op dit moment niet de verschillende presentatievormen verklaren.

Symptomen
 

De oorzaak van symptomen bij mastocytose is goed bekend. Ze zijn het resultaat van het  vrijkomen van teveel mestcel mediatoren. Beleangrijkste mediators zijn: histamine, heparine, proteases (tryptase, chymotryptase) prostaglandine D2. leukotriene C4, TNFa, LI3 en LI4. De biologische effecten van histamine zijn het resultaat van activering van H1- of H2- cel oppervlakte receptoren. Activering van de H1- receptor zorgt voor contractie van bronchiën en de gladde spiercellen van de tractus digestives. Activering van de H2- receptor zorgt voor een verhoogde maagzuur secretie door parietale cellen. Histamine zelf vergroot de vasculaire permeabiliteit. ¹²⁾ Dit verklaart het zwellen van de UP-laesies na krabben of wrijven hierover: het teken van Darier.
Naast de huidafwijkingen treedt er bij UP vaak jeuk op. Daarnaast kunnen door massale degranulatie van mestcellen in de huid of door betrokkenheid van meerdere organen ook andere symptomen bij UP voorkomen. Deze symptomen kunnen zijn: maagdarmklachten, (buikpijn, misselijkheid, braken, diarree, maagpijn en refluxklachten), flushing (bij aanwezigheid van dit symptoom dient differentiaal diagnostisch gedacht te worden aan het carcinoidsyndroom en feochromocytoom), botpijn, gewrichtspijn, hoofdpijn, dyspnoe, moeheid, duizeligheid, syncope, palpitaties en tintelingen.

Triggers
 

Symptomen komen vaak in aanvallen voor. De oorzaak hiervan is dat mestcellen massaal kunnen degranuleren door bepaalde triggers. Bekende triggers zijn: fysieke inspanning, geestelijke inspanning, stress, temperatuurverschil, voedsel dat rijk is aan biogene aminen (vis, oude kaas, alcohol) en bepaalde medicijnen. Gezien de kans op een ernstige reactie op bepaalde medicijnen moet de arts u een medicijnenpaspoort geven. Hierin wordt vermeld voorzichtig te zijn met de volgende medicijnen: medicijnen waar de betreffende patiënt in het verleden overgevoelig is voor gebleken, spierverslappers, opiaten, polymixinen, röntgencontrastvloeistof en NSAID's zoals aspirine. ¹³⁾

Diagnostiek
 

De diagnostiek UP wordt gesuggereerd door de aanwezigheid van langer bestaande roodbruine maculae met name voorkomend op de romp die soms jeuken en zwellen bij krabben. Wanneer er bij het lichamelijk onderzoek een positief teken van Darier wordt gevonden is de diagnose UP zeer waarschijnlijk. Verdere bevestiging kan worden verkregen door bepaling van metabolieten van vrijgekomen histamine (MH, MIAA) in de urine. Tevens kan er tryptase (normaalwaarde <13.5 ug/l) worden bepaald in het serum. Al deze waarden zijn meestal verhoogd bij UP en kunnen worden gebruikt in de follow-up.

Diagnostisch is het histo-pathologisch onderzoek. Hierbij wordt een huidbiopt in formaline van een UP-macula onderzocht op de vergrote aanwezigheid van mestcellen. Mestcellen kunnen worden gezien met Giemsa/ toluidine blauwkleuring. Deze kleuringen worden niet standaard verricht en de verdenking op mastocytose is dus noodzakelijk voor het stellen van de diagnose door de patholoog-anatoom.
Diagnostiek naar systemische mastocytose wordt gedaan door een hematoloog die naast het beoordelen van het bloedbeeld, eventueel een echo abdomen (splenomegalie, lymfadenopathie) en een X-Thorax (lymfadenopathie) en zo nodig een beenmergbiopt en punctaat afneemt.

tabel 1: Classificatie van mastocytose ¹⁴⁾

Therapie
 

(Zie ook tabel 2)
Er bestaat op dit moment nog geen middel tegen mastocytose of enig bewijs dat er een therapie het beloop van de ziekte kan beïnvloeden. Het beleid voor therapie is symptomatisch. Er wordt onderzoek gedaan naar nieuwe middelen bij mastocytose.

• Algemeen is het advies aan patiënten om bovengenoemde triggers van mestcellen te vermijden. Hierbij komt het grote belang dat er zoveel mogelijk aan wordt gedaan om te voorkomen door wespen en bijen gestoken te worden.

• Patiënten moeten een noodset meekrijgen, bestaande uit antihistaminica en 2 EpiPennen, aangezien de kans op anafylactische shock verhoogd is gebleken na een steek door een wesp of bij.

• Het is aan te bevelen het eerder genoemde geneesmiddelen paspoort mee te geven met hierin de medicijnen waarbij een verhoogde kans is op een overgevoeligheidsreactie.

• Wanneer de patiënt klachten heeft in relatie tot voedsel kan door middel na een proefdieet (6 weken) vrij van biogene aminen de klachten verlichten. Na 6 weken kan aan de herintroductie worden begonnen om zodoende de voedingsmiddelen die echt klachten geven te selecteren.

• Voor de chronische klachten van jeuk, urticaria en flushing kunnen H1-receptor antagonisten worden gegeven (loratadine, hydroxyzine). Voor klachten van het tractus digestives kunnen H2-receptor antagonisten worden voorgeschreven (cimetidine, ranitidine). ⁸⁾

• Lichttherapie kan effectief zijn voor met name de cutane afwijkingen. Echter dit effect is altijd kortdurend en therapie zal herhaaldelijk gegeven moeten worden. Dit moet afgewogen worden tegen de nadelige effecten van lichttherapie op de lange termijn. ⁸⁾

• Bij zeer ernstige klachten, niet reagerend op H1 en/of H2 antihistaminica met een verhoogd tryptase of bij afwijkingen in het bloedbeeld kan overleg worden gepleegd met het Universitair Medisch Centrum Utrecht (R. Fijnheer, hematoloog of S. Pasmans, dermatoloog) of

• met Academisch Ziekenhuis Groningen,
  Allergology:
  Jaap van Doormaal, M.D.
  Department of Allergology,
  University Hospital Groningen
  NL-9700 RB Groningen
  The Netherlands
  
  Hematology:
  Hanneke Kluin-Nelemans, M.D.
  Department of Hematology,
  University Hospital Groningen
  
  Pathology:
  Phillip Kluin, M.D.
  Department of Pathology &
  Laboratory Medicine,
  University Hospital Groningen
  
  Dermatology:
  Pieter van Voorst Vader, M.D.
  Department of Dermatology,
  University Hospital Groningen
  
  Allergology Group:
  Jan de Monchy, M.D., Anthony Dubois, M.D., Jaap van Doormaal, M.D. & Hanneke Oude Elberink, M.D.
  Department of Allergology
  University Hospital Groningen
  
  Clinical Chemistry - Molecular Biology - determination of histamine metabolites:
  Ido Kema, Ph.D.
  Department of Pathology and Laboratory Medicine University Hospital Groningen  

  Clinical Chemistry - Bone Metabolism:

  Eveline van der Veer, Ph.D.
  Department of Pathology and Laboratory Medicine

  University Hospital Groningen

Geadviseerd wordt om de patiënt in principe jaarlijks ter controle te zien. Hierbij is het van belang om te bepalen of er sprake is van verandering ten opzichte van het jaar daarvoor met betrekking tot de symptomen en bloedbeeld. 

Prognose
 

De prognose van UP is over het algemeen goed. De ziekte is bij volwassenen chronisch van aard, maar spontane remissie is in zeldzame gevallen mogelijk. ⁵⁾ Een onbekend percentage patiënten ervaart verergering van de UP en ontwikkelt systemische mastocytose in de loop van de jaren. In de meeste gevallen betekent dit uitbreiding van de benigne aandoening met uitbreiding van symptomen. Desondanks kan de ziekte door de symptomen invaliderend werken waardoor agressieve therapie soms nodig is. Dit is in een klein percentage het geval. Hiernaast presenteert een kleine hoeveelheid patiënten zich met een geassocieerde hematologische maligniteit. Mestcelleukemie als oorzaak van UP bijeerste presentatie is beschreven maar komt zeldzaam voor en zal zich ook veel agressiever presenteren met snelle progressie van klachten.¹⁵⁾

Literatuur

lees verder>>

MELD U AAN!

Indien u de folders van het Nederlands Anafylaxis Netwerk wilt ontvangen of meer wilt weten over Anafylaxie en het Nederlands Anafylaxis Netwerk dan kunt ondervermelding van uw titel, naam, beroep (specialiteit), en E-mailadres een mailtje sturen aan info@anafylaxis.nl. 
Daarnaast kunt u zich opgeven om Shock! het Tijdschrift voor de ernstige allergische reactie te ontvangen, dit verschijnt minimaal drie keer per jaar met informatie over de ontwikkelingen en onderzoeken op het gebied van allergie, maar ook de pragmatische aanpak van de omgang na de diagnose.

Het Nederlands Anafylaxis Netwerk heeft een wereldwijd netwerk van experts op verschillende gebieden die van betekenis zijn voor patiënten met het risico op Anafylaxie. U kunt hiervan gebruik en deel van uitmaken!!